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基本情報
※
氏名
フリガナ
(全角カナでご記入下さい)
※
性別
男
女
※
生年月日
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
13
14
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18
19
20
21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
現住所
〒
(例:1690075)
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
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広島県
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宮崎県
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市区町村
番地以降
交通手段
※
自宅の最寄駅
最寄駅
線
駅
他の最寄駅
線
駅
その他
車
バイク
自転車
その他
連絡先
※
電話番号
(自宅か携帯どちらか必須)
自宅
-
-
(例:03-XXXX-XXXX)
携帯
-
-
(例:090-XXXX-XXXX)
帰省先
-
-
(例:03-XXXX-XXXX)
※
E-MAILアドレス
(PCか携帯どちらか必須)
PC
(半角英数字で入力)
携帯
(半角英数字で入力)
学歴
※
出身(在籍)大学
(学科以外は必須)
私立
国立
公立
大学
大学院
短大
学部
学科
大学1年生
大学2年生
大学3年生
大学4年生
大学5年生(医学部など)
大学6年生(医学部など)
修士1年生
修士2年生
博士1年生
博士2年生
短大1年生
短大2年生
卒業者
入学予定者
その他
大学受験の経験
一般入試
指定校推薦
付属校推薦
帰国枠
AO入試・その他
※
出身高校
私立
国立
公立
高校
高校受験の経験
あり
なし
※
出身中学
私立
国立
公立
中学
中学受験の経験
あり
なし
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